13 Apr 2016
img-spn

แนวทางการตรวจวินิจฉัยกรณีตรวจพบจุดเดี่ยวในปอด (Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule)

นพ.สันติ สิลัยรัตน์
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

จุดเดี่ยวในปอด (Solitary pulmonary nodule, SPN) หมายถึงรอยโรคในปอดที่มีรูปร่างกลมและมีขนาดเล็กกว่า 3 ซม. ที่ตรวจพบจากการตรวจทางรังสีวิทยา ปัจจุบันความผิดปกติลักษณะนี้พบได้บ่อยมากขึ้นเรื่อย ๆ เนื่องจากมีการตรวจ CT scan โดยเฉพาะที่เป็นชนิด multidetector CT scan เพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ สาเหตุของการเกิด SPN นั้นมีได้หลากหลายตั้งแต่โรคทั่วไปที่ไม่รุนแรง (benign) ไปจนถึงโรคมะเร็ง การให้การวินิจฉัยโรคมะเร็งปอดตั้งแต่ในระยะแรก ๆ ของโรคก็เป็นสิ่งสำคัญมากเนื่องจากโรคมะเร็งปอด ยังคงเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ในกลุ่มโรคมะเร็ง และส่วนใหญ่มักจะวินิจฉัยได้เมื่อมีระยะของโรคมากแล้ว ดังนั้นจึงมีการเผยแพร่แนวทางในการประเมินและตรวจวินิจฉัยกรณีตรวจพบ SPN เอาไว้ดังต่อไปนี้

  1. Clinical evaluation เป็นการประเมินความเป็นไปได้ที่ SPN ดังกล่าวจะเป็นโรคมะเร็ง โดยอาศัยข้อมูลต่าง ๆ ของผู้ป่วยมาประกอบ ปัจจัยที่ถือว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรคมะเร็ง ได้แก่ อายุของผู้ป่วย การสูบบุหรี่ อาการที่พบร่วมด้วย ประวัติการสัมผัสกับสารบางชนิดเช่น asbestos, uranium, หรือ radon และประวัติการเป็นโรคมะเร็งในเครือญาติโดยเฉพาะที่มีความใกล้ชิดกันทางสายเลือด (first-degree relative)
  2. Radiographic evaluation ลักษณะที่ตรวจพบทางรังสีวิทยาบางอย่างเช่น การพบมีการสะสมของหินปูนใน SPN แบบทั่ว ๆ (diffuse calcification) และหลักฐานว่าจุดดังกล่าวไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงของขนาดเป็นเวลาต่อเนื่องกันนานอย่างน้อย 2 ปี เป็นตัวบ่งชี้ว่าจุดดังกล่าวน่าจะเป็น benign SPN และไม่จำเป็นต้องมีการตรวจติดตามเพิ่มเติม อย่างไรก็ตามหากไม่พบลักษณะดังกล่าวข้างต้น ก็ควรจะได้รับการตรวจประเมินเพิ่มเติมเสมอ
  3. Assessment of malignant potential โดยทั่วไปการประเมินแนวโน้มของการเป็นโรคมะเร็ง สามารถประเมินได้โดยอาศัยข้อมูลต่าง จากการตรวจทางรังสีวิทยา ได้แก่
    • การติดตามดูการเปลี่ยนแปลงขนาดของจุด SPN ที่พบ โดยการเปรียบเทียบ volume doubling time หรือระยะเวลาที่ก้อนมีการเพิ่มปริมาตรขึ้นเป็น 2 เท่าจากเดิม (คำนวณได้เป็น การเปลี่ยนแปลงของเส้นผ่านศูนย์กลางก้อนมากกว่า 26% ของเดิม) โดยจากสถิติพบว่า กรณีของมะเร็งมักจะมีค่า volume doubling time เฉลี่ยราว 100 วัน โดยมีระยะเวลาได้ตั้งแต่ 20-400 วัน ถ้าระยะเวลาสั้นกว่า 20 วันโดยมากมักจะมีสาเหตุมาจากการอักเสบหรือการติดเชื้อ ในขณะที่หากเกินกว่า 400 วัน มักจะเป็น benign SPN
    • การเปรียบเทียบความทึบของก้อนหลังฉีดสารทึบรังสี (nodule enhancement) สำหรับรอยโรคที่มีแนวโน้มเป็นมะเร็ง มักจะมีการหลอดเลือดต่าง ๆ งอกเพิ่มขึ้นกว่าเนื้อเยื่อปกติ ดังนั้นเมื่อฉีดสารทึบรังสีจะทำให้สารทึบรังสีเข้าไปในสะสมและทำให้มองเห็นชัดขึ้น โดยหากทำการวัดความเข้ม จะพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 20 HU ส่วนกรณีที่เป็น benign SPN มักจะมีการเปลี่ยนแปลงไม่เกิน 15 HU (negative predictive value 96%, sensitivity 98%, specificity 58% และ accuracy 77%)
    • การตรวจวัดระดับ metabolism ภายในรอยโรค เป็นการตรวจด้วยวิธี Positron emission tomography (PET) ร่วมกับ CT scan โดยอาศัยการวัดระดับ metabolism ของ glucose ในเซลล์ซึ่งมักจะเพิ่มมากขึ้นกว่าปกติในกรณีที่เป็นเซลล์มะเร็ง โดยวัดออกมาเป็นค่าที่เรียกว่า Standardized uptake value (SUV) โดยที่เซลล์มะเร็งมักจะมีค่า SUV มากกว่า 2.5 การตรวจนี้มีความไวและความจำเพาะสูงมาก โดยเฉพาะในกรณีที่ทำการตรวจ SPN ที่มีขนาดตั้งแต่ 10 มม. ขึ้นไป

เมื่อทำการประเมินต่าง ๆ ข้างต้นแล้ว ให้นำข้อมูลทั้งหมดมาสรุปเพื่อเลือกแนวทางในการจัดการต่อไป ในกรณีที่ SPN นั้นมีขนาด 4 มม. หรือน้อยกว่าและไม่มีปัจจัยเสี่ยง ไม่จำเป็นต้องทำการตรวจเพิ่มเติม และติดตามซ้ำทุกปีในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง สำหรับกรณีที่ SPN มีขนาด 5-6 มม. ควรมีการติดตามและตรวจซ้ำทุก 12 เดือนหากไม่มีปัจจัยเสี่ยง และทุก 6-12 เดือนหากมีปัจจัยเสี่ยง ส่วนในรายที่มีขนาด 7-8 มม. ควรติดตามดูทุก 6-12 เดือนหากไม่มีปัจจัยเสี่ยง ส่วนในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงควรตรวจซ้ำในเดือนที่ 3, 9 และ 24

สำหรับในรายที่ตรวจพบ SPN มีขนาดใหญ่กว่า 8 มม. ขึ้นไป ต้องนำข้อมูลเกี่ยวกับแนวโน้มในการเป็นมะเร็งมาช่วยในการประเมิน หากพบว่าโอกาสเป็นมะเร็งน้อย (low, <5%) อาศัยการติดตามดูในเดือนที่ 3, 6, 12 และ 24 ในรายที่มีโอกาสเป็นมะเร็งปานกลาง (intermediate, 5-60%) ควรทำการตรวจ PET/CT เพิ่มเติมก่อน หากพบว่ามีโอกาสเป็นเนื้อเยื่อมะเร็ง ก็ควรทำการเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาหรือพิจารณาผ่าตัด แต่ถ้าผลเป็นลบอาจอาศัยการติดตามต่อเป็นระยะ ๆ ซึ่งระยะเวลาที่ติดตามแตกต่างกันไปตามระดับความเสี่ยงของผู้ป่วย สำหรับในรายที่มีโอกาสเป็นมะเร็งสูงมาก (high, >60%) ควรเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อมาตรวจหรือทำการผ่าตัด

(ที่มา: Truong MT, Ko JP, Rossi SE, Viswanathan C, et al. Update in the Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule. RadioGraphics 2014; 34:1658-1679.)

Leave a Comment